法眼关注｜买了人身险就能保？说说理赔纠纷那些事儿
2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，新规自今年2月1日起实施。修订后的版本将甲状腺癌归为轻度恶性肿瘤，理赔比例从100%降至30%，同时还将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等疾病分为重度、轻度。但部分消费者认为，旧版重疾险理赔条件更有吸引力，因此重疾险老产品在停售前一个月，迎来了销售热潮。很多消费者甚至还没弄清楚保险类别、合同条款就购买了保险，只为搭上旧版重疾的“末班车”，殊不知这种草率的行为或引发诸多理赔纠纷。
案例一
男子骑ofo摔倒身亡获赔50万保险金
法院：死因符合意外险认定标准
2017年7月的一天，杭州的姚先生骑行ofo共享单车至一交叉路口附近时，从小黄车上摔了下来，倒地昏迷，后经医院抢救无效死亡。
当时，医院开具的医学死亡证明记载姚先生死因是猝死、不详。公安机关的法医出具的检验报告显示：死者头部、手部、颈部多处软组织挫伤，未发现明显致命外伤。据了解，2017年7月1日至31日，ofo为每辆车都投保了旅行人身意外伤害保险，由某保险公司承保，保险金额为50万元。
事故发生一个月后，保险公司向姚先生家属下达尸体解剖检验通知书，但遭到姚先生父母拒绝。保险公司在俩月后作出不予受理通知书。保险公司称，因不能提供尸检报告无法证明死亡原因属于意外事故，因此旅行人身意外伤害保险的赔偿责任无法认定，公司无法办理姚先生家属的报案索赔。
双方无法达成一致意见，姚先生父母便将ofo公司起诉到法院。
一审法院认为，保险公司对于姚先生的死亡承担保险赔偿责任需满足的关键条件是姚先生须为意外死亡。但姚先生是猝死，且没有明显致命外伤，根据现有证据不足以证明是意外死亡。且姚先生家属拒绝保险公司提出的尸表检测要求，导致无法进一步查明姚先生死因，故法院认为，姚先生父母要求保险公司赔偿50万元的诉求，证据不足，不予支持。
姚先生父母不服一审判决，提起上诉。
二审法院经审理认为，依据旅行人身意外伤害保险条款中约定的保险责任，身故保险金需满足以下条件：
1
姚先生发生意外伤害；
2
意外伤害作为直接原因导致其死亡；
3
死亡需在意外伤害发生之日起180日内产生。
综合以上情况，法院认为姚先生生前的体检报告显示其没有可导致猝死的疾病，而姚先生父母提供的证据可以初步证明姚先生发生了外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害导致其死亡，保险公司需要对姚先生的猝死为疾病的免责事由承担证明责任。一审法院对此认定有误，法院予以纠正。
二审法院最终判决，要求保险公司向姚先生父母支付50万元的保险金。
法官说法
在人身意外伤害保险的合同纠纷中，双方的争议焦点主要为被保险人的死亡原因是否属于意外伤害。一般保险合同条款将“意外伤害”的界定为：外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。猝死一般是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。而被保险人猝死通常则作为免责条款。举证责任的分配是本案的关键问题。
在该案中，对一名体检无异常的青年男性而言，在正常骑行中摔下倒地而亡的行为，本身就显示了与其死亡之间的直接因果关系，这显然是受到了外来、突发、非本意的伤害。法医的尸表检测结果并不能排除姚先生死亡与其从小黄车摔下倒地之间的因果关系。因此，对于被保险人姚先生是因骑行摔下倒地死亡，姚先生父母已经提供了相应证据，完成了初步的证明责任。
此处争议最大的问题在于，姚先生的死亡原因是否是猝死。医院的《医学死亡证明》记载姚先生死因为猝死、不详。但是猝死仅是死亡的一种表现形式，并非死亡原因。猝死原因主要分为病理性和非病理性两类。依据涉案保险条款的内容可知，病理性的猝死属于意外伤害保险的免责事由。此案中，保险公司应当对姚先生是因疾病导致的猝死承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。但保险公司并无证据证明姚先生猝死是因疾病导致。因此，非因疾病从小黄车上摔下而猝死，本身就属于保险公司旅行人身意外伤害保险的承保范围。
此外，保险公司向姚先生父母发出尸体检验通知书，要求家属提供相关部门出具的尸体检验报告或司法鉴定书，实质上是将本应该由公司承担的证明姚先生猝死的原因为疾病（免责事由）的证明责任，转换为要求姚先生父母承担查明姚先生猝死原因的证明责任，保险公司在此偷换概念，规避了其应当承担的证明责任，加重了姚先生父母的证明责任和经济负担。
案例二
因丈夫车祸离世索要9倍赔偿被拒
法院：车外被撞不符合自驾车意外身故保险责任约定
2014年6月底，赵先生在详细了解了“保险合同内容说明确认”以及合同条款内容后，认购了某保险公司一份保险期限为30年、保额10万元的意外身故定期寿险。除了这份寿险，赵先生还在这家保险公司投保了另外5份保险。
2018年4月初，赵先生在京藏高速上行驶时，追尾正前方因意外情况停车的张某，造成两车损坏。当赵先生下车走至车尾时，从后方行驶而来的王某又撞上了赵先生车辆的后部，致使赵先生的车头再次追撞张某的车尾，三车损坏，站在车后的赵先生不幸死亡。
之后，妻子刘女士向赵先生所投保险公司申请理赔。2018年6月底，保险公司出具《理赔通知书》，根据赵先生名下的几份保险合同，共理赔76万余元保险金。
刘女士认为，根据保险合同中自驾车意外身故保险金的规定，乘坐或驾驶自驾车期间遭遇意外伤害事故，应按主险合同保险金额的9倍给付自驾车意外身故保险金，故保险公司应赔付90万元。
赵先生购买的保险条款中约定乘坐或驾驶自驾车期间指自被保险人踏上至离开自驾车期间，不包括自驾车自始发地出发以后，未到达目的地之前，被保险人在汽车车厢外部的期间。上述对保险责任的约定实质上减轻了保险公司给付保险金的责任，属于免责条款，保险公司没有履行对该条款的解释说明义务，应当在该保险责任项下给付保险金。双方就保险理赔金额未达成一致意见，因此诉诸法院。
保险公司在法庭上诉称，《道路交通事故认定书》认定赵先生在涉诉事故中存在“未立即开启危险报警闪光灯”“未设置警告标志且未迅速离开车行道”的违法行为，故涉诉事故并非意外，而是可预见可避免的，因此，保险公司同意赔付意外身故保险金属于通融理赔。
一审法院认为，该案争议焦点为保险公司是否应按主险合同保险金额的9倍给付自驾车意外身故保险金。依据有关保险责任约定可判定，保险公司承担保险责任的保险事故是乘坐或驾驶自驾车期间遭遇意外伤害事故。涉诉事故发生时，赵先生位于其自驾车辆后部，故该次事故不属于保险责任范围内的保险事故，保险公司无须承担保险责任。但需指出，尽管事故认定赵先生在涉诉事故中存在违法行为，但不足以否认涉诉事故属于意外事故，故保险公司给付意外身故保险金属于履行合同义务，而非通融理赔。最终，法院判定驳回刘女士的全部诉求。
刘女士不服一审判决，向北京一中院提起上诉。
二审法院认为，根据已查明事实，赵先生是在车厢外被第三方车辆撞倒造成身亡。据此，根据保险法的规定和涉案保险合同中保险责任的明确约定，造成赵先生身亡的事故不属于自驾车意外身故保险的保险事故。刘女士诉称赵先生下车到车厢外属于驾驶行为的延续，属于保险合同约定的驾驶期间的主张，不能成立。此外，造成赵先生身亡的事故不属于该险种所规定保险事故的情况下，此案不存在保险公司要承担保险责任的问题，更不存在探讨保险公司承担责任是否免责的问题。综上所述，二审法院驳回上诉，维持原判。
法官说法
案件中的当事人对保险合同中的基本概念存在理解偏差，先予以厘清。根据保险法规定，在人身保险合同中，保险责任是指当被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄、期限等条件时，保险公司承担给付保险金的责任。免责条款是指保险合同中规定保险公司减轻、免除保险责任的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生后，属于保险公司责任范围内且理应赔偿或给付的保险金，由于某些特定事由的出现，保险公司赔偿或给付保险金的责任完全或者部分免除。
赵先生的保险合同中明确约定了自驾车意外身故保险的保险责任，即被保险人乘坐或驾驶自驾车期间遭遇意外伤害事故，并自当日起180天内以该事故为直接原因导致身故的，保险公司除了给付意外身故保险金外，还将给付自驾车意外身故保险金。给付赔偿后，主险合同效力终止。但是，乘坐或驾驶自驾车期间指自被保险人踏上至离开自驾车期间，不包括自驾车自始发地出发以后，未到达目的地之前，被保险人在车厢外的期间。涉诉事故发生时，赵先生位于其自驾车的后部，因此该事故不在保险责任的范围内，保险公司无须承担保险责任。
此案中，保险条款中对于驾驶期间的规定，属于自驾车意外身故保险这一险种的构成要件范畴，换言之，是否处于驾驶期间，关系到能否适用该险种的问题。如上所述，在造成赵先生身亡的事故不属于该险种所规定保险事故的情况下，该案不存在保险公司要承担保险责任的问题，更不存在探讨保险公司承担责任是否免责的问题。当事人刘女士未充分理解免责条款的内涵，将保险责任中含括的保险事故构成要件与免责条款内容相混淆，其诉讼请求才未能得到法院支持。
投保人在购买保险合同时应当着重关注险种的构成要件，对照理赔条件，结合自身情况选择适合的险种，对于保险公司的免责条款重点关注，谨慎签订保险合同。
案例三
女子购买百万医疗险被拒赔获胜诉
法院：投保人对未询问事项不负有告知义务
2018年4月，小季因肝脓肿住院接受治疗，4天后出院。2019年12月19日，小季在网上购买了某保险公司的百万医疗险。
2020年4月初，小季因直肠肿瘤到天津某医院住院治疗，半个月后，小季再次出院。小季住院期间共花费8.8万余元，包括药品、检查、治疗、手术等各种费用。5月中旬，在小季申请理赔后，保险公司以小季投保前患有“囊肿”与投保时健康询问告知内容不符，且未履行如实告知义务等理由拒绝赔付。
小季诉至法院，要求保险公司继续履行保险合同，赔付其医疗费8.3万余元。在一审审理中，小季变更诉讼请求，要求赔付至今产生的医疗费9.5万余元。
一审庭审中，保险公司提交了诉争保险合同的《保险条款》等资料，其中载明了投保人确认被保险人符合以下情况：……3.过去1年内没有健康检查结果异常；过去2年未曾住院。4.目前或过往未患有下列疾病或症状：良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿……此外，保险公司提供的投保演示视频显示，投保人在投保时须点击《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》之后才能投保。对此，小季不予认可。小季称，投保涉案保险时并没有提示点击阅读，直接可以进行下一步。
法院组织双方当庭操作投保该款百万医疗险，在操作过程中上述各项条款只需点击同意，进行下一步就能缴费。
一审法院认为，保险公司辩称小季投保前患有肝囊肿，但并未提供充分证据证明小季在签合同时就其身体状况已向小季进行询问及提示说明。故对于其公司辩称小季没有履行如实告知义务已通知解除保险合同的抗辩意见，法院不予采纳。故判决保险公司赔付9.15万元，但超出部分依法驳回。
保险公司不服判决，向北京一中院提起上诉。
二审法院认为，此案的争议焦点为小季在投保时是否履行了如实告知义务，但基于保险法的条款规定，保险人未询问的事项，投保人不负有告知义务。保险公司并未提交充足证据证明小季已经具体阅读并知悉《健康与职业告知》的内容，以及就有关情况已经向小季提出过询问。因此，小季未向保险公司告知其曾患肝囊肿的情况并不违反合同约定的如实告知义务。法院最终驳回保险公司上诉，维持原判。
法官说法
基于保险合同的特殊性，双方当事人应当最大限度地诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。
投保人是否履行如实告知义务是保险纠纷中常见的争议焦点，根据保险法相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。这些规定明确限定了如实告知义务的范围，换言之，保险人未询问之内容投保人并不负该如实告知的义务。
案件中，小季是通过网络购买的医疗保险，与一般线下购买商业保险的情形不同，没有保险公司相关工作人员针对需要告知的问题进行当面询问。由于网络操作的特殊性，小季很容易通过点击确认同意按钮购买保险。根据上述法律规定，在这种情况下，保险公司没有以明确方式询问投保人有关情况，此时双方对询问范围及内容有争议的保险人负有举证责任。但保险公司并未提交充足证据证明小季已具体阅读并知悉《健康与职业告知》的内容及就投保人是否患有囊肿的情况向其提出过询问。此时，法院可认定为小季对保险公司未询问的内容不负有如实告知的义务。
通过网络方式购买保险，保险公司为了让投保人便利操作快速投保，往往流程设计简单，投保人通常难以仔细浏览重要提示和告知内容，这样很容易引发理赔纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”所以，保险人即使通过网络方式与投保人订立保险合同，也要对保险合同需要询问投保人的关键信息进行明确询问，否则应承担相应后果。
供稿：北京一中院民四庭
作者：习亚伟、童晶晶
编辑：马相桐